Definizione

Instabilità cronica della caviglia è definita come una ricorrenza di distorsioni della caviglia.
E’ spesso accompagnata da un senso di insicurezza nel correre o nel camminare, il dolore è presente, talvolta, anche al di fuori degli episodi distorsivi. (Bonnomet 2004 Biancarelli 2005).
Il soggetto non è in grado di stare su un piede più di 30 secondi (Tinetti 1986 Hurvitz 2000, Jonsson et al, 2004, Springer et al 2007).
A volte è accompagnata da lassità legamento e da movimenti anomali.

L’articolazione della caviglia è formata dalla tibia, dal perone e dall’astragalo ed è mantenuta in sede grazie ai legamenti peroneo-astragalico anteriore (PAA), peroneo-astragalico posteriore (PAP), e peroneo-calcaneare (PC), per ciò che concerne il compartimento laterale, dal legamento deltoideo a livello del compartimento mediale ed anteriormente dal legamento tibio-peroneale anteriore. In caso d’incompetenza di uno, o più, di questi legamenti,l’astragalo può diventare instabile; è quindi altresì ovvio che il grado di lesione legamentosa stabilisca il grado d’instabilità articolare. L’instabilità articolare, dovuta a lassità legamentosa, può ingenerare distorsioni tibio-tarsiche croniche: è questo il quadro della cosiddetta instabilità cronica di caviglia, molto frequente in ambito sportivo. L’instabilità, anteriore o posteriore, dell’articolazione tibio-tarsica, si quantifica attraverso due tipi test, che vengono rispettivamente definiti “segno del cassetto anteriore” e “segno del cassetto posteriore”. L’esecuzione del test del “cassetto anteriore” prevede che, con il paziente in posizione supina, l’operatore stabilizzi la caviglia con una mano (figura 1) mentre con l’altra mano spinga posteriormente la tibia. La sua positività indica una rottura del PAA. Nel test del “cassetto posteriore” (figura 2), l’operatore deve con una mano afferrare la superficie anteriore del piede,con l’altra la faccia posteriore della tibia ed effettuare una trazione anteriore di quest’ultima. La positività di questo test sta ad indicare una rottura del PAP. La competenza del legamento deltoideo si verifica invece attraverso il “test della stabilità mediale (figura 3). In questo test l’operatore, con il paziente supino, afferra il piede eseguendo un’eversione passiva, la presenza di un gap deve far sospettare una rottura del legamento deltoideo.

Come valutare una caviglia instabile

Le distorsioni della caviglia sono costituite da un legamento rotto in una sola inserzione o in più inserzioni (di solito sono i legamenti esterni) a seguito di un movimento varizzante forzato, che si verifica più facilmente in caso di instabilità della caviglia.

Classificazione delle distorsioni

Prima di decidere quale sia il trattamento più idoneo per un trauma distorsivo della caviglia è d’obbligo valutare l’entità ed il grado di lesione, ossia valutare se la distorsione è di grado zero – grado uno – grado due – grado tre.
GRADO “0” -Stiramento dell’apparato capsulo-legamentoso con tumefazione emorragica modesta o assente a livello perimalleolare. – Dolore localizzato.
GRADO “1” – Rottura isolata del legamento Peroneo-Astragalico-Anteriore. – Tumefazione perimalleolare. – Dolore e parziale impotenza funzionale. Clinicamente si apprezza una modesta instabilità antero-esterna L’Rx dinamica in varo forzato, mostra un apertura tra 10°e 15°, ed un cassetto posteriore di non più di dieci millimetri.
GRADO “2 – 3” Lesioni più gravi con instabilità conclamata, che necessitano di trattamenti immobilizzanti, con apparecchio gessato, o intervento chirurgico.

Cause / meccanismi:

Cause di instabilità della caviglia
L’instabilità può essere suddivisa in due tipi:

• instabilità meccanica: causata dalla rottura dei legamenti esterni della caviglia.
• instabilità funzionale: causata da alterazioni della propriocezione o del controllo neuromuscolare a livello dell’articolazione.

Le cause più comuni di instabilità della caviglia sono:

• lesione del legamento peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneale
• corpi liberi intra-articolari: i corpi liberi possono essere dei frammenti di cartilagine non più attaccati all’osso, che sono quindi liberi di vagare nell’articolazione
• lesioni osteocondrali
• lassità articolare generalizzata: è una condizione che interessa tutte le articolazioni del corpo ed è caratterizzata dall’anomala mobilità articolare
• ipertrofia del tessuto sinoviale: la parte interna dell’articolazione è ricoperta dalla sinovia, una membrana ricca di cellule che produce il liquido sinoviale, un lubrificante e nutriente della cartilagine. Questa membrana può infiammarsi e diventare più spessa del normale (il processo di inspessimento è detto ipertrofia).
• retropiede varo
• breviità del tendine di Achille
• lesione dei tendini peronieri

Come abbiamo letto sopra si parla di instabilità della “caviglia”, ma in realtà la caviglia è anatomicamente e funzionalmente legata alle articolazioni sopra e sottostanti (v. Ruolo del piede ) e soprattutto per l’intero sistema posturale, in cui il piede svolge un ruolo importante (vedi Come funziona ).ruolo del piede
In realtà è una instabilità posturale generale: diversi studi hanno infatti dimostrato il legame tra l’instabilità della “caviglia” e lo squilibrio posturale. (Tropp 1985, 1986, 1988 Gauffin et al 1988 Richie 2001 Leblanc e Villeneuve, 2005, Munn et al 2010)
Avere un piede valgo, cioè crollato all’interno, questo facilita l’instabilità dovuta alla diminuzione della superficie di supporto: un cavalletto di supporto meccanico soli 2 punti si passa e un punto di vista neuro-sensoriale, questo crea una perdita di informazioni esterocettiva (vedi Ruolo del piede ).

Come avviene una distorsione?

Come ogni articolazione del nostro corpo, anche la caviglia possiede la capacità di essere mobilizzata, permettendo al piede di essere portato verso l’alto (movimento di flessione dorsale o estensione).

Una distorsione di caviglia é una sollecitazione patologica a carico dei legamenti e della capsula articolare in seguito alla posizione scorretta del piede rispetto alla gamba quando vi si appoggia il peso corporeo.
Il peso del nostro corpo, non essendo supportato correttamente dal piede, accentuerà il grado di spostamento della caviglia.
Quando la forza lesiva della distorsione supera il grado di resistenza elastica dei legamenti, ne causa la rottura.
Il tipo di distorsione più comune avviene in inversione (piede inclinato verso l’interno) che porta alla distensione elastica o, nei casi più gravi, alla rottura del legamento peroneo-astragalico anteriore, sulla parte esterna della caviglia.

Una distorsione in eversione (piede inclinato verso l’esterno) causa invece una lesione del legamento deltoideo a livello della parte interna della caviglia.
Esiste un terzo tipo di distorsione detta anche “distorsione alta di caviglia” che coinvolga l’articolazione tra la tibia e il perone, nel punto dove queste due ossa entrano in stretto contatto tra loro (“sindesmosi distale”), appena sopra l’articolazione della caviglia. In questo caso può essere lesionato il legamento interosseo
Ripetute distorsioni possono creare o aumentare l’instabilità (Tropp 1985, 1986, McKeon e Hertel 2008 Wilkström et al 2010), ma più spesso questa instabilità è presente anche prima della prima distorsione, e facilita il loro ripetersi. (Tropp 1984 , Foidart-Desalle 1993 McKeon e Hertel 2008).
Il rischio di instabilità della caviglia e prove distorsioni croniche è la presenza di artrosi alla caviglia (vedi artrosi ), che è dolorosa, e se è dolorosa e difficile da trattare.

Trattamento:

La prima cosa da fare è consultare un medico per assicurarsi che non ci sono lesioni associate. Le radiografie non sono sempre utili.
Possiamo dividere il trattamento conservativo in 3 fasi:

FASE 1 (durata: 3-7 giorni)

• Riposo
• Stampelle
• Tutore pneumatico di caviglia
• Tutore rigido o gesso se la caviglia è molto gonfia e dolente
• Tenere la gamba sollevata per ridurre il gonfiore (mettere due o tre cuscini sotto il tallone)
• Borsa del ghiaccio da tenere per quindici minuti, ripetendo l’applicazione quattro o cinque volte al giorno.
• Farmaci antidolorifici-antinfiammatori (per bocca o in gel)
• Bendaggio funzionale (anche detto taping) consiste nell’applicare delle fasce elastiche o una banda adesiva a strati sovrapposti attorno alla caviglia per limitare il movimento che causa dolore.
• Controllo in ambulatorio dopo una settimana

FASE 2 (durata: 4-8 giorni)

Immergere per trenta secondi il piede in acqua fredda alternata ad acqua tiepida. Alternate questo esercizio per quattro volte e ripetetelo almeno due volte al giorno. L’ultima immersione deve essere in acqua fredda per ridurre la possibilità che gonfi ulteriormente. Iniziare a muovere sempre di più la caviglia, per recuperarne l’articolarità (immaginate di disegnare con il piede tutte le lettere dell’alfabeto). Iniziare la fisioterapia (massaggi, ultrasuoni, elettrostimolazione, stretching, rinforzo della muscolatura).

FASE 3 (durata 1-3 settimane)

Stretching
Bendaggio funzionale di supporto (taping)
Fisioterapia (utilizzare una corda elastica o fare degli esercizi assistiti in acqua)
Rinforzo dei muscoli peronieri.

Come per qualsiasi storia di traumi, l’osteopatia viene indicata in quanto consente il ripristino propriocettivo. (Vedi Ruolo dell’osteopatia).
Le solette posturali sono molto utili (Tiro et al 2010) per la prevenzione primaria (in caso di instabilità, senza attendere la prima distorsione) o secondaria (per limitare il rischio di recidiva).
Esse contribuiscono a migliorare la stabilità inclusa la limitazione del piede la sua subsidenza (Orteza et al 1992 Guskiewicz et al 1996 Nester et al, 2001, Roma et al 2004 Mattacola et al, 2007, Telfer et al 2013 Mündermann et al 2003 , Stacoff et al 2013) e riequilibrando il lavoro delle catene muscolari (Murley et al 2009, McKeon et al 2012). Vedere trattamenti posturali.